西医综合内科命题规律

1、注意新大纲的疾病谱变化

内科大纲变迁

2007——诊断学

2009——各种肺炎的鉴别诊断

2010——继发性高血压、肺栓塞、原发性醛固酮增多症

2012——X线胸片检查、上消化道出血、动脉粥样硬化、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛及非ST段抬高心肌梗死、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、IgA肾病、甲状腺功能减退症、出血性疾病概述。

2010年新增肺栓塞，“现增现考”——68题

(2010-68)男性，45岁，突发胸痛、呼吸困难3小时，CTPA显示右下肺动脉干及左下肺动脉分支多处充盈缺损。查体：脉率105次/分，血压80 /60mmHg，颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，P2>A2，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。左下肢轻度水肿。

此时应采取的主要治疗措施是：

A 静脉点滴rt-PA;

B 静脉点滴多巴胺;

C 皮下注射低分子肝素;

D 手术治疗

考点：1肺栓塞的诊断(症状——胸骨、呼吸困难;体征——肺动脉高压、右心功能不全;辅助检查——CTPA金标准);2、肺栓塞的治疗(溶栓时间窗14天;重组组织型纤溶酶原激活剂)

2010年新增原发性醛固酮增多症，“现增现考”——174题

2010-174 下列选项中，符合原发性醛固酮增多症的诊断指标有(BCD)

A 高肾素;

B 高血钠;

C 高尿钾;

D 血中HCO3-浓度升高

(解析：原醛-保钠排钾，致高血压、高血钠、低血钾、高尿钾、碱血症;反馈性抑制肾素分泌)

2011年再次考出肺栓塞，“不厌其烦”——61题

(2011-61)患者，男，72岁。患有高血压、心绞痛2年。20小时前经股动脉途径行冠状动脉造影显示：升主动脉明显扩张，左前降支95%阻塞。半小时前患者起床后突感胸闷、胸痛、呼吸困难、口唇发绀。血压70/50mmHg，颈静脉明显充盈，血气PaO2 45mmHg，PaCO2 35mmHg，

最可能的诊断是：

A 急性心肌梗死;B 主动脉夹层;C 急性肺栓塞;D 心脏压塞

2009年增加肺炎的鉴别诊断，2011年考出，“难以忘怀”

(2011-64).患者，女，16岁。外出郊游后出现头痛、咽痛伴低热和肌肉酸痛。3天后出现咳嗽和少量粘痰。X线胸片检查结果：双肺下叶边缘模糊的斑片状阴影。1周后查体发现鼓膜充血。

最可能的诊断是：

A、军团菌肺炎;

B.支原体肺炎;

C.浸润型肺结核;

D.厌氧菌肺炎

考点：支原体肺炎的诊断(儿童和青年;前驱症状咽痛、头痛、肌肉痛;最突出症状干咳;X线表现多样，多见于肺下野;治疗首选大环内脂类)

所以，2012考生需格外关注上述近几年大纲新增疾病。

甲减

1、原发性甲减以慢性淋巴细胞性甲状腺炎最常见;

2、亚临床甲减：无甲减症状和体征，但血清超敏TSH(uTSH)升高的轻型甲减;

3、实验室诊断：血T4、T3降低，原发性甲减TSH增高;继发性和三发性TSH正常或降低;

4、TRH兴奋实验：TRH兴奋后，血TSH延迟升高，提示病变在下丘脑，TSH不增高在垂体;TSH在增高的基值上进一步增高，提示原发性甲减;

5、鉴别诊断：低T3综合征(非甲状腺疾病引起的伴有低T3的综合征;表现为TT3、FT3降低， rT3升高，血清T4、TSH正常);

6、治疗：L-T4(左甲状腺素)终身服药;粘液性水肿昏迷首选T3静脉注射;

2011考研题：A .TSH; B rT3;C TT3;D FT3

143.对诊断亚临床甲状腺功能异常最有意义的激素测定是(A)

144.对诊断低T3综合征最有意义的激素测定是(B)

(2011-25.执业医师)：原发性甲状腺功能减退症血中升高的是(E)

A .TT3; B.FT3;C TRAb;D rT3;E.TSH

2、临床急症的鉴别

2010(96-98)女性，74岁，1周前因股骨颈骨折卧床行保守牵引治疗。8小时前在睡眠中突发心前区疼痛，持续伴阵发加重，出汗，口含硝酸甘油不缓解。既往有高血压、糖尿病史。入院查体：脉率62次/分，血压110/70mmHg，双肺(一)，心脏不大，心律整，A2>P2，双侧脉搏对称。

心电图如下所示

96.对该患者最可能的诊断是( )

A、肺栓塞;

B、主动脉夹层;

C、不稳定性心绞痛;

D、急性心肌梗死

97.为明确诊断，最有价值的检查是( )

A、肌酸激酶同工酶(CK-MB);

B、D --二聚体(D-Dimer);

C、肌钙蛋白T(TnT) ;

D、脑钠肽(BNP)

98.下面关于该患者的急诊处理措施，错误的是

A、溶栓治疗;

B、抗凝治疗;

C、抗血小板治疗;

D、急诊介入治疗

考点：心电图阅读;急性心梗的诊断;溶栓禁忌症

(2009-65)患者， 男，58岁，三小时前在投掷铅球转身后，突感左侧胸痛，随即出现胸闷气短，呼吸急促，后症状加重，伴出汗心悸，稍事休息后症状稍有缓解而来院，既往有高血压，冠心病，肺结核病史，根据临床症状分析，应首先考虑下列那种疾病的可能性最大：D

A、 心绞痛 ;

B、心肌梗死;

C、急性肺栓塞;

D、急性闭合性气胸

考点：气胸诊断

2011(91-92)患者，男，46岁，5天前因压榨性胸痛伴大汗3小时来院，诊断为急性前壁心肌梗死。因拒绝介入及溶栓治疗而按常规行保守处理。1天后症状缓解，此后病情平稳。4小时前，患者再次发作胸痛，持续50分钟，心尖部可闻3/6级收缩期吹风样杂音。

91、该患者出现杂音最可能的病因是(C)

A 心力衰竭;

B 腱索断裂;

C 乳头肌功能不全;

D 室间隔穿孔

92、下列检查指标升高对诊断再梗死意义最大的是(B)

A cTnT;

B CK-MB;

C LDH;

D AST

考点：心梗并发症：心肌酶谱

3、临床常见病(连续近三年、二年)：

糖尿病(2011、2010、2009)

(2011-174) WHO将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部病变，这些病变包括(ABC)

A 感染;

B 溃疡;

C 深层组织破坏;

D 畸形

(2010) 男，65岁，患糖尿病15年，高血压10年。查体：双下肢轻度水肿。尿蛋白(++)，血肌酐160umol/L，眼底检查示视网膜出现棉絮状软性渗出 108 为明确该患者是否出现糖尿病肾病，应进行的检查是(B)

A 尿渗透压;

B 尿白蛋白排泄率;

C 糖化血红蛋白;

D 血、尿β2微球蛋白

109 该患者不宜用的降糖药是(D)

A 胰岛素;

B 阿卡波糖;

C 格列喹酮;

D 二甲双呱

110 为延缓该患者糖尿病肾病的进展，不宜采用的措施是(A)

A 糖皮质激素;

B 控制血压;

C 低蛋白饮食;

D 控制血糖

考点：糖尿病并发症

(2010-74)女性，45岁，1周前查体发现空腹血糖9.2mmol/L，诊断为2型糖尿病，给予口服降糖药治疗。患者饮食欠规律。家属晨起时发现患者呼之不应即来急诊。查体：心率108次/分，呼吸21次/分，幅度较浅，血压140/70mmHg，皮肤潮湿。引起患者昏迷最可能的原因是(D)

A 酮症酸中毒;

B 乳酸酸中毒;

C 非酮症高渗性昏迷;

D低血糖

考点：糖尿病并发症鉴别

甲状腺功能亢进(2011出了两道题目、2010、2009)

(2011-73).下列有关Graves病引起的甲亢性周期性瘫痪的叙述，正确的是(B)

A、多见于20-40岁成年女性(男);

B.剧烈运动可诱发;

C.病变主要累及上肢(下);

D.有低钠血症(钾)

(2011)患者，男，55岁。因心悸伴消瘦1周来诊。查体：脉率84次/分，血压148/60mmHg，甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音，肺(-)，心率112次/分，心律绝对不整，心音强弱不等，腹(-)。 108 该患者的心律失常类型是(A)

A 心房颤动

B 心房扑动

C 频发早搏

D 二度Ⅱ型房室传导阻滞

109 产生心律失常类型是的最可能原因是(B)

A 冠心病

B 甲亢性心脏病

C 心肌病

D 高血压病

110 为明确诊断，首选的检查是(C)

A 超声心动图

B 心肌酶谱

C 血T3、T4测定

D 冠状动脉造影

(2010-73).女，32岁，妊娠30周出现心悸、多汗、手颤。辅助检查示：血FT3、FT4升高，TSH降低，诊断为Graves病。合理的治疗方法是(A)

A.口服丙硫氧嘧啶(不易通过胎盘，治疗量安全);

B.口服甲硫咪唑(易通过胎盘影响胎儿);

C.131I治疗(致畸);

D.手术治疗(只适合妊娠4-6个月甲亢)

缺铁性贫血(2011-71;2010-71);

支气管哮喘(2011-63;2009-63);

消化性溃疡(2011-99-101;2010-60);

高血压(2011-163;2010-64)

系统性红斑狼疮(2011-76;2010-75);

白血病、淋巴瘤交替出现