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　　闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎

(bronchiolitisobhterans with organizing pneumonia，BOOP)

【概述】

又称为隐原性机化性肺炎( cryptogenic organizing pneumonia , COP)

是Ep1er等于1985年首先提出的慢性间质性肺病中的一个新病种。主要表现为闭塞性细支气管炎、机化性肺炎和间质性肺炎与纤维化，其细支气管病变不像单纯经典的闭塞性细支气管炎那样广泛，机化性肺炎所占比重较大，区别于感染性肺炎后的机化性病变，而间质性病变则主要为肺泡壁炎症，虽然也有轻至中度纤维化，但不出现蜂窝肺(区别于IPF)，对类固醇激素治疗反应甚佳(区别于IPF)，故与IPF又有明显不同。本病在日本被广泛研究和普遍接受，在西方国家虽然尚有不同看法，但近年亦趋认同。我国也已有个案报道。很可能BOOP即是过去IPF中未能区分、而对激素治疗有效的一部分。

【发病机制】

BOOP发病机制不清楚。在结缔组织病、溃疡性结肠炎患者中发病较多，有时也见于某些感染和药物反应，故推测与免疫反应有关。组织病理学特征为细支气管腔内、肺泡管和肺泡内较多机化性渗出物，在细支气管有肉芽组织增生;肺泡壁和肺泡隔单核细胞浸润，并可以伴有一定程度纤维性肺泡隔增厚。病变大多局限于小叶范围内。

【流行病学】本病发病年龄20～80岁，国内报告1例仅12岁。

【临床表现】起病缓慢。常见症状有持续干咳，渐进性呼吸困难，中度发热，体重减轻，周身不适等。杵状指少见(区别于IPF)，而且可以自行或经激素治疗后消失。可闻及爆裂音,多出现在两侧肺中、下部。

【实验室检查】

有白细胞和嗜酸粒细胞轻度增高，血沉增快，部分患者ANA和RF阳性。BALF中淋巴细胞增高，CD+4/CD+8比例降低(<0.30=，尚可以有嗜酸粒细胞和中性粒细胞增加。肺功能示限制性通气功能障碍,弥散功能明显减低。

活检肺组织经HE 染色后见肺泡管、肺泡腔内单核细胞不同程度的浸润,腔内成纤维细胞和疏松机化物符合BOOP 的病理表现。BOOP 特征性的病理改变可概括为: 肺泡内、肺泡管、呼吸性细支气管及终末细支气管腔内有息肉样肉芽组织形成。

【分型】X线征象有两种类型：①肺泡型 显示多发性斑片状影，主要分布于胸膜下及肺野外带,有时呈游走性，颇似过敏性肺炎。亦有呈毛玻璃状弥漫性肺泡浸润者。②间质型 表现为弥漫性网织小结节状改变。

Cordier 等将BOOP(COP) 患者的X 线胸片特点划分3 种典型的类型并提出应该注意的鉴别诊断: ①多发性斑片状肺炎型:此型为BOOP 典型的X 线表现,常呈游走性, 有时可见空气支气管征,需与慢性嗜酸性细胞性肺炎、肺淋巴瘤等鉴别; ②孤立性肺炎型:局灶肺泡浸润影常位于上肺,边缘清楚,常呈叶段分布,偶有空洞; ③弥漫性间质性肺炎型:表现与特发性肺纤维化类似。

肺功能测验示限制性通气障碍、弥散量降低和低氧血症。

【诊断】BOOP诊断有赖于病理，而对组织病理学所见的判断则需要病理科医师的经验。应用免疫组化技术，组织学上发现Masson小体和S-100阳性蛋白，有助于本病诊断，

【鉴别诊断】包括：①单纯闭塞性细支气管炎(BO)仅有气道病变，不累及肺泡。X线胸片除过度充气外别无特殊异常。肺功能示不可逆性阻塞性通气损害。②弥漫性泛细支气管炎(diffuse panbronchilitis，DPB)系日本学者所提出，主要为呼吸性细支气管炎症和狭窄。其突出症状是咳嗽、咳痰和气急。胸片示广泛小结节影和肺过度充气。肺功能改变为阻塞性通气障碍伴低氧血症，肺顺应性和弥散功能正常。晚期可发生肺心病和高碳酸血症。84.8%患者合并副鼻窦炎。HLABW54抗原阳性率达68.4%。90%患者冷凝集试验阳性。血清IgA和CD+4/CD+8比例增高。激素或小剂量红霉素治疗有效。③过敏性肺炎或慢性嗜酸粒细胞肺炎 周围血嗜酸粒细胞增高和病变组织嗜酸粒浸润均较显著，而BOOP血液嗜酸粒细胞<10%，组织学上主要单核细胞浸润，其它组织学特征与过敏性肺炎或慢性嗜酸粒细胞肺炎亦有明显不同。④IPF 组织病理学上甚少细支气管病变，主要为肺间质纤维化，易致蜂窝肺形成，激素治疗反应差。

【治疗】激素治疗对BOOP甚为有效，其有效率可达82%。泼尼松30～ 60mg/d，不短于3个月，症状明显改善后逐渐减量，疗程1年以上。停药过早易有复发。免疫抑制剂无效。

BOOP主要特点：

临床有呼吸困难、持续性干咳、发热、体重减轻; 肺部有爆裂音(crackles) ,无杵状指;

抗生素治疗无效并除外肺结核、支原体、真菌等肺部感染;

肾上腺皮质激素治疗效果显著;

胸部CT 实变影主要位于支气管血管束周围或胸膜下或不规则形条索影。

总结：

BOOP与IPF基本完全一样，但有3点不同：不出现蜂窝肺，不出现杵状指，不出现激素无效。

闭塞性细支气管炎(BO)

闭塞性细支气管炎(BO)是临床上少见的导致进行性呼吸困难及气流受阻的肺细支气管闭塞性疾病，1901年由Lange首先提出。 BO是一个病理学概念，病理特征为细支气管及其周围炎症和纤维化导致管腔的闭塞。该病药物治疗无明显疗效，63%以上的患者5年内死于呼吸衰竭。

4.1 病理学表现及病理机制

4.1.1 病理学表现 BO的病理学表现为细支气管黏膜下或外周炎性细胞浸润和纤维化致管腔狭窄，而管腔内无肉芽组织形成。轻时仅在细支气管黏膜、黏膜下和管壁外周有轻度炎性细胞浸润，细支气管上皮细胞可坏死。随着病变进展，管壁胶原组织产生，逐渐发生纤维化和瘢痕收缩，造成管腔的缩窄与扭曲，严重时管腔可完全闭塞。

4.1.2 病理机制 移植在临床上与BO关系最为密切，骨髓移植及肺移植后的急性排异反应和淋巴细胞性支气管炎、细支气管炎是最显著的危险因素。其他潜在的危险因素包括巨细胞病毒性肺炎、非巨细胞病毒性肺部感染及HLA配型不匹配。这些发现均支持如下假说：BO为同种(异体)免疫介导的上皮细胞和内皮细胞损伤，非免疫性炎症如病毒感染、缺血性损伤也可以诱发 BO。另有报道T淋巴细胞和与其相关的细胞因子(白细胞介素-2 和γ干扰素)在移植相关的BO中起重要作用。

4.2 BO的发生原因

4.3 临床表现

BO的临床症状和体征往往呈现非特异性。大多数患者表现为逐渐进展的呼吸困难，常伴有咳嗽、喘息，肺部的啰音及哮鸣音是常见的体征。移植患者出现以下三种情况提示移植后BO： FEV1快速下降，12个月内导致呼吸衰竭和死亡;慢性、逐渐进展性FEV1下降;在较长时间的稳定期之后出现FEV1快速下降。非移植患者 BO的发生可有三个阶段，特别是在有毒气体损伤之后：第一阶段为一个急性的发热过程伴咳嗽和不同程度的呼吸困难，可发生 ARDS及死亡，该阶段通常为2周;第二阶段可为一段时间的缓解;1～2个月后可进展至第三阶段，进展性的呼吸困难和咳嗽为显著的症状，这个阶段可以进展很快，最早在l～2个月内死亡。

4.4 影像学表现

BO的胸部X线片表现常呈非特异性，诊断 BO不够敏感，40%的BO患者的胸部X线可能正常。高分辨率CT(HRCT)在各种原因引起的BO诊断中非常有意义。HRCT中的典型表现为节段性或小叶性透过度减低及马赛克征。马赛克征及呼气相空气潴留征为BO患者HRCT的间接表现，而直接表现为支气管管壁的增厚。马赛克征产生原因为支气管阻塞区域血流灌注下降，再分配至其他正常的肺组织。呼气相空气潴留征被认为诊断 BO的敏感性及准确率最高。Leung等发现，HRCT所示的空气潴留征诊断 BO的敏感性为91%，特异性为80%，准确率为86%。另外支气管扩张也较常见，出现于病程稍晚阶段。

4.5 诊断

移植相关BO的早期诊断有利于肺功能稳定。肺活检是确诊 BO的惟一方法，但这是非常困难的，特别是在移植后的早期。 1993年国际心脏与肺移植协会(ISHLT)推荐一个临床上根据肺功能的变化定义替代BO的概念——BOS，所以BOS可以说是对于 BO临床症状的描述，可以根据肺功能定义而不需要活检病理。在移植术后间隔3～6周两次最高FEV1的平均值，若患者的FEV1 下降超过该平均值的20%则可以定义为BOS。FEV1下降至少应持续1个月，而且非其他病因所致，如支气管吻合口狭窄、急性感染或急性排异反应。2001年ISHLT修订了BOS的分级标准，推荐增加新的分级“隐匿性BOS”或者称为BOS0-p，应用用力肺活量25%～75%水平的平均呼气流量(FEF25%～75%)作为此分级的定义。其他文献也提出FEF25%～75%在检测早期气道阻塞方面较 FEV1更敏感。一项针对单肺移植者的研究证明了 BOS分 级中0-p级的FEF25%-75%标准，具有80%的敏感性及82.6%的特异性，对于BOS的发生有很好的预示作用。但是在双肺移植者的研究中显示0-p级的FEV1标准对于疾病的发展有更好的预示作用。器官移植及有毒气体暴露后BO的诊断因为有明显的接触史不易遗漏，但是其他原因所致的BO容易被忽视。所以当出现咳嗽、呼吸困难，肺功能提示持续的阻塞性通气障碍，并且在治疗的同时病情仍然进展时应考虑非移植相关性BO的诊断。胸部X线片及HRCT表现的小气道阻塞征象，如呼气相的空气潴留征、马赛克征均可以作为BO诊断的依据。经支气管活检可以提供诊断 BO的证据，当非移植相关性BO及支气管镜活检不能提供病理诊断时，肺组织活检包括开胸肺活检或者胸腔镜肺活检(VATS)是必要的。

4.6 治疗

虽然近几十年对于移植后病理的认识有了较大的进步，但是对于移植相关BO的治疗没有明显的进展。BOS的治疗主要为增强免疫抑制治疗，包括糖皮质激素、各种抗淋巴细胞抗体治疗、环胞菌素A、他克莫司、甲氨蝶呤、环磷酰胺、西罗莫司、全身淋巴结照射。这些治疗对一些患者可以延缓他们肺功能的恶化，但是没有证据证明可以明显有效的改变移植相关BO的病程。急性排异反应的频率及严重程度与BO的发生明显相关，所以早期、积极的应用免疫抑制治疗预防急性排异反应可以减少BO的发生。有研究证明诊断BOSl的患者应用大环内酯类药物阿奇霉素有效，患者在应用免疫抑制剂治疗的同时应用阿奇霉素，平均持续13.7周，5/6的患者肺功能显著改善。对于非移植相关BO的治疗，大多使用激素，但是效果各异。大环内酯类抗生素被报道应用于 RA相关的BO，激素常推荐用于吸人性损伤相关的BO，此治疗的证据较多。无论BO是移植相关还是其他原因所致，当给予充分治疗后病情仍进展，应考虑再次肺移植。再次移植的患者，BO发生的危险性较第一次移植并无明显不同。但是供体的不足和不断增加的潜在受体，使再移植受到争议和伦理学上的挑战。综上所述，BO是导致进行性呼吸困难及气流受阻的小气道疾病，它可以继发于骨髓移植、肺移植及心肺移植，但也可为某种肺部感染、药物不良反应、有毒物质吸入及自身免疫疾病的并发症，非移植相关的BO较少见。BO为移植后肺功能衰竭及导致死亡的主要原因，早期发现对于稳定肺功能有重要意义，对于进展期BO的免疫抑制治疗，疗效不确切。故针对移植后的排异反应、病毒感染等危险因素进行积极治疗，对于治疗早期BO，以及延缓其进展有着重要的意义。

总结BO特点：

移植相关，阻塞性，免疫抑制治疗。