血液病

贫血

一、概念 贫血：多种不同途径引起的同一病理概况

二、病因分类

生成减少： 缺铁贫;铁粒幼细胞性贫血(铁失利用);再障贫;骨髓病性贫血;增殖成熟延缓;慢性疾病; 破坏过多：红细胞内在缺陷(膜缺陷、酶缺陷);细胞外因素;免疫性;机械性;物理化学性;脾亢; 慢性失血性贫血=缺铁贫

三、形态学分类(参考诊断学)

缺铁贫

一、铁含量 骨髓铁―――>RBC―――>储存铁―――>血清铁―――>骨髓铁

★铁在体内是在一个闭合的环路利用;所以在给予铁剂诊断性治疗时只能选择口服铁剂，因为铁剂口服 后机体可以根据需要吸收。而不能用注射铁剂，而其无代谢出口。

二、发病机制

1.体内缺铁(慢性失血如月经过多和溃疡病;需要增多如妊娠;吸收障碍)

2.血红蛋白合成减少

3.★骨髓象：幼红细胞增生活跃、胞质较少;铁染色细胞内铁减少、细胞外铁阴性

4.★血清铁蛋白小于 20ug/ml;血清铁小于 50ug/dl;总铁结合力升高

5、组织铁减少，引起粘膜和外胚叶组织变化;如反甲(匙状指)、普文综合征(吞咽困难)

三、诊断：★

1.有缺铁的原因

2.小细胞低血素性贫血

3.贮存铁和血清铁减少

4.诊断性铁剂治疗

四、鉴别诊断★

SF 骨髓 SI TIBC

(血清铁蛋白) 细胞外铁 血清铁 细胞内铁 总铁结合力 缺铁贫 ↓↓ 阴性 ↓↓ ↓↓ ↑↑ 慢性病贫血 ↑ ++ ↓ ↓ ↓ 铁粒细胞性贫血 ↑↑ ++……+++ ↑↑ ↑↑ ↓↓ 海洋性贫血 正常 + 正常 正常 正常

说明：

1.上述四种疾病均为小细胞低色素性贫血;慢性病贫血小细胞为主，低色素不明显

2.SF 和骨髓细胞外铁两者代表储存铁

3.总铁结合力跟 SF 成反比

4.缺铁贫潜伏期：贮存铁没有了，血清铁还正常

五、治疗

1.祛除病因，特别是消化道肿瘤

2.补充铁剂(口服)

再生障碍性贫血

一、病因： 原发性和继发性―――干细胞受损―――造血组织减少

二、实验室检查织红细胞↓，淋巴细胞↑易感染，血小板减少，可出血 骨髓象：增生低下，红粒巨核均低下，非造血细胞↑ 急性型再障(即重症 I 型)★

1.网织红细胞小于 1。5 万

2.中性粒细胞小于 500

3.血小板小于 2 万

4.骨髓多部位增生明显低下 重症再障 II 型 在慢性基础上出现了 I 型的表现

三、鉴别诊断

问：全血细胞减少，常见于什么病?★

1.巨幼贫

2.PNH)阵发性睡眠性血红蛋白尿

3.脾亢

4.非白血病性白血病

5.MDS 发病高，又称白血病前期 四、治疗(无进展，略)

溶血性贫血

问：血管外溶血与血管内溶血有什么区别?

★ 一、发病机理

血管外溶血(PNH、错误输血)————>血浆游离血红蛋白↑——>结合珠蛋白↓——→血红素升高，高 铁血红素白蛋白升高，

尿中出现血红蛋白尿(有确诊意义)、含铁血黄素尿(Rouse 试验)和高铁血红蛋白尿 结合珠蛋白↓对血管内和血管外溶血的鉴别没有帮助 血结素下降(但现在临床上已经不作了)

血管外溶血，主要发生在单核巨噬细胞系统(肝脾)，脾大，切脾有效;复发—肝;胆红素—胆绿素; 胆绿素和血里的白蛋白结合成间接胆红素，进入肝脏后与葡萄糖醛酸结合形成直接胆红素，在肠道形成 粪胆原和尿胆原排出，尿胆原经氧化后形成尿胆素，或经肝肠循环重吸收。尿胆原增加，间接胆红素升 高，直接胆红素增高。

二、临床表现 贫血、黄疸、脾大

(一)急性溶血 血管内溶血

(二)慢性溶血 血管外溶血

(三)溶血危象 肝炎等诱因，增生明显的变为增生不明显

(四)原发病表现

三、实验室检查

(一)首先确定是否溶血★

1、红细胞破坏过多的证据

(1)血红蛋白下降

(2)血清间接胆红素升高(未结合胆红素)

(3)尿胆红素阴性、尿胆原强阳性

(4)血清结合珠蛋白减低或消失

(5)51Cr标记的红细胞寿命缩短(25—28 天)(前五项是血管内和血管外共有的表现)

(6)血管内溶血时

①血浆游离血红蛋白升高，正常 1—5mg/dl

②血浆中出现高铁血红素白蛋白

③尿隐血阳性(Rous 试验阳性)尿离心上清液检查

④破碎 RBC>2%

2、红细胞代偿增生的证据★

(1)网织红细胞增高

(2)骨髓红系增生明显

(3)周围血出现幼红细胞

(二)确定是何原因溶血

1、红细胞膜缺陷

(1)血 RBC 形态(遗传性球形红细胞增多症)

(2)脆性试验(缺铁贫脆性下降、遗脆性增高)

(3)有关 PNH 的检查

Ham 试验(酸溶血试验)、蔗糖水试验

CD55、CD59 的测定—MIRL 反应性溶血的膜抑制因子，抑制溶血

CD55、CD59 阴性率增高(<10%正常，) 阳性率增高

2、红细胞酶的缺陷

(1)自身溶血及纠正试验

加 ATP 和 G 均可纠正———G6PD 缺陷

加 ATP 可纠正，加糖不能纠正——丙酮酸激酶缺陷

(2)G6PD 过筛试验

3、Hb 异常

(1)血红蛋白电泳

(2)抗碱血红蛋白测定—HbF

(3)异丙醇沉淀试验α2β2—HbA(正常) α2γ2—HbF(胎儿) α2δ2—HbA2 β4—HbH

4、免疫性溶血

(1)Coombs 试验(温抗体型)

(2)冷凝集试验

(3)冷溶血素试验(阵发性睡眠性血红蛋白尿)

(4)免疫球蛋白测定、

四、治疗

(一)去除诱因

(二)对症治疗、输血

PNH、生理盐水、洗涤过的红细胞(去除补体)

(三)根据不同类型给相应治疗

1、球形：切脾

2、免疫抑制剂

白血病 急性白血病 MIC 分型

形态学(Morphology)

FAB 分型(组化染色)

ANLL———M1—M7

ALL————L1—L3

免疫学(Immunology)组化染色

B：CD19、CD22(单抗)

T：CD3 粒单：CD3、CD13、CD33 巨核：CD41、CD61 细胞遗传学(Cytogenetics)

M2：t(8;21) AML1/ETO(融合基因查的比较粗)

M3: t (15; 17) PML/RARα

M4Eo: inv (16) 这三个预后比较好

M1 t(9;22) bcr/abl

早 B t(9;22) B—t(8;14)

T t(11;14)

PH 染色体见于(慢粒、M1、急淋)

(三)诊断

1、临表：贫血、出血、发热、浸润(四大表现)

2、血象：三系减少、出现幼稚细胞

3、骨髓象：原始细胞大于 30%(2000 年 WHO 提出大于 20%可以诊断)POX PAS 非特异酯酶 NSE 原始粒细胞 阳性、强阳 弱阳性 弱阳性、NaF 不抑制 原始单核细胞 弱阳性 弱阳性 阳性，NaF 可抑制 原始淋巴细胞 多阴性、阳性率<3% 颗粒状阳性 阴性

Marker 表现标记

(四)鉴别诊断 巨幼贫

脾亢 再障 PNH MDS

(五)治疗

M3：不主张作移植 亚砷酸、促进白血病细胞凋亡

维甲酸、分化诱导(有复发、反复化疗) 其他联合化疗

干细胞移植(异体骨髓和脐带血和自体骨髓和外周血干细胞) 自体移植

慢粒： 脾大、WBC 高 与类白鉴别 羟基脲：血液学缓解 PH 染色体

初期：干拢素(细胞遗传学缓解，PH 转阴) 异基因骨髓移植 酪氨酸激酶抑制剂：易复发、疗效不好 外周血：

骨髓增生

MDS(骨髓异常综合征)干细胞疾病

2000 年 WHO 分类 外周血有一、二、三个系列增生，骨髓抑制，病态造血 RA

RAS RAEB

RAEBT(2000 年 WHO 取消了，其可诊断为白血病) 慢性粒单细胞白血病

2000 年 WHO 认为分类存在缺点：有些病人无贫血， 故新增分类：RCMD(难治性血细胞减少伴多系细胞增生异常) 无贫血，只有

5q-综合征：5 号染色体长臂缺失，属难治性贫血，贫血重，预后好 不能分类 MDS

恶性淋巴瘤

2000 年 WHO 分类

B 细胞淋巴瘤 T 细胞和 NK 细胞肿瘤 霍奇金病改为霍奇金淋巴瘤

以上是根据形态学、免疫表型、细胞遗传学、基因检查、结合临床把不同类型淋巴瘤视作彼此独立的疾 病，过去以形态学分类为主。

多发性骨髓瘤

恶性浆细胞瘤，有 M 蛋白(单克隆蛋白增高) 正常克隆蛋白受抑制 与发病关系最密切的淋巴因子是 IL—6，进一步恶化 临表：1、浸润表现：骨质破坏

2、Ig 异常表现(高粘滞综合征、肺损害(机制)、感染)

3、肾损害

诊断：1、骨髓浆细胞大于 15%

2、M 蛋白

3、骨破坏 治疗：三联 化疗、放疗、2FNα

凝血因子及其部分特性：

因子 2、7、9、10 与维生素 K 相关

十三个因子缺因子 6。FVI：系指活化的因子 V，现不用 因子 III 不在血液中出现，是组织因子

因子 4 是钙离子，不是蛋白质

血小板和出血功能鉴别表

血小板功能

病及进一步检查 血小板计数 出血时间 血块收缩 CT (凝血 时 间)KPTT 或 APTT

PT TT 束臂试 验

血管壁 √ √ √ √ √ √ 阳性

血小板减少性紫 癜(骨穿查巨核 细胞)

血小板功能不好

( 查 血 小 板 功 能)

F8.9.11.12 缺 乏

(纠正试验)

内外源性缺因子

2.5.10 或缺 VK、 双香豆素

DIC(3P 试验和

FDP)

↓ 延长 X √ √ √ ++

√ 延长 X √ √ √ ++

√ √ √ 延长 √ √ —

√ √ √ 延长 延长 √ —

↓ 延长 X 延长 延长 延长 +

TT：主要是看纤维蛋白原的

DIC

一、病因、发病机理、临床表现

激活 外源 性凝 血

高凝状态

血小板和 凝血因子 消耗

DIC

继发纤溶 亢进(3P 阳 性 及 FDP)

出血

低血压 倾向或 休克

激活内

外 源 性

循环淤滞 RES↓ ATII↓ 纤溶↓ 酸中毒

微 循 环 阻塞

脏器受损、 多脏器衰竭

微血管病性溶血(黄疸、 贫血、破坏红细胞增多)

临床分三期： 高凝血期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期

弥漫性血管内凝血四大表现：

ITP

一、发病机理

影响巨核细胞生成血小板

脾 巨核细胞代偿性增生

原因 血小板抗体 PAIgG

血小板破坏增多

血小板减少 出血

毛细血管通透性增加

二、临床表现：急性型和慢性型

1、出血;2、与出血量一致的贫血;3、一般脾不大，仅 10%刚及

三、实验室：Evans 综合征(自身免疫性血小板减少合并自免性贫血)(出血与贫血不一致)

1、血小板减少

2、巨核细胞增多或不减少，伴成熟产板型减少。

3、BT 延长，血块收缩不佳，束臂试验阳性

4、PAIgG 增高

5、血小板功能异常

四、诊断

1、出血倾向。

2、血小板数小于 100X109/L

3、巨核细胞多(至少不减少)

4、一般脾不大

5、PAIgG 升高或血小板寿命缩短或糖皮质激素治疗有效

6、除外其他原因(继发于免疫性、SLE 等)

五、治疗：严重者输新鲜血或血小板悬液(指征：血小板小于 1 万，2 万以上不输血，2 万以下症状重可 预防性输血小板)

1、糖皮质激素

2、切脾

3、免疫抑制剂

4、其他：大剂量 IgG 静脉给，20g/天，共 5 天 三联疗法：严重者输新鲜血或血小板悬液、静脉给糖皮质激素、大剂量 IgG 静脉给