一、手外伤：

(一)手的姿势：休息位，功能位

(二)治疗：

(1)闭合伤口：单纯缝合，“ Z ”成形术，游离植皮，带蒂皮瓣移植，置皮最好用中厚皮片，术后处理，功能位，指尖桡骨茎突外露，抬高患肢， TAT 10 - 14 天拆线， 3 - 4h 断蒂修补

二、断肢(指)再植：

(一)完全性断肢 不完全性断肢，主要血管断裂

(二)断肢急救，现场、止血、包扎、放置、运动送

(三)再植适应症，肢体条件，再植时限，离断平面，年龄( 6h 以内，可适应延长 )多肢，多指再植，干净程度

(四)再植手术原则：先缝肌腱，再吻合血管，动静脉比 1：2 为宜，先吻静脉，后吻动脉， I 期无张力， 2 外膜缝合或囊膜缝合，避免环形瘢痕。

(五)再植术后处理：护理， 24h 内的血管危象(栓塞的发生)

三、周围神经损伤：

脑神经 12 对 脊 N 8 + 12 + 5 + 5 对 自主 N

分类：传导功能障碍：可逆性

神经轴素中断：变性，感觉运动消失，肌萎缩

神经中断：功能丧失。

表现：(1)运动障碍(2)感觉障碍(3)神经营养性改变(4) Tinel Sign (+)为神经恢复表现

神经再生的速度：开始 2-4mm/d ，后来 1-2mm/d

3、治疗：(1)闭合性(2)开放性：一期缝合，二期缝合

4、特异 N 的临床表现：

(1)臂丛 N： C5 - 8 及 T1 完全麻痹：上肢、肩部运动丧失

(2)正中 N： C6 - 8 及 T1

(3)桡 N： C5 - 8 及 T1 (臂丛后囊)

5、神经卡压综合症：

腕管综合症-正中 N 肘管综合症-尺 N

旋后肌综合症-桡 N 深支等，梨状肌综合症―坐骨 N

跖管综合症-胫后 N

四、关节脱位：

肘>肩>髋关节 固定 3 周——骨折后延长 2 周，故国家 3 - 5 周(骨折 2 周)

专用体症：畸形，弹性固定，空虚感，骨性突出物

弹性固定-由于疼痛，关节脱位后发生肌内痉挛，加以韧带及关节囊的张力的作用，使关节固定在异常紧张的位置，被动活动时，(关节内骨折、嵌入、手法失败者)(出现回弹的抗力感，称为弹性固定)

(二)肩关节前脱位：垂肩、方肩、 Dugas 征(十)

肘关节脱位： Hiiter 氏三角、线

髋关节前脱位：屈曲、外展、外旋、伸长

髋关节后脱位：屈曲、内收、内旋、短缩

髋关节中心脱位：短缩

桡骨小头半脱位：环状韧带薄(5 岁儿童)容易复发

聂下颌关节脱位：前脱位，牵引上提

复位方法：肩关节： Hippocratis( 足蹬法 )

Kocher (旋转复位法)外展，牵引，内收 Stimson

髋关节： Allis Bigelow 先麻醉，左腿：正问号;右腿：反问号

髋关节中心脱位： I 型牵引 其它型手术

五、半月板损伤：

C 型，内外侧各一个

(一)损伤：半屈位，内收外展，挤压，旋转(踢足球、转身打门、支撑腿)

(二)主要表现：(1)疼痛、肿胀(2)关节交锁现象(3)活动受限，股四头股萎缩(4)压痛

检查： Mcmllrray 征，检查半月板：粘膜;检查韧带：牵拉

Apley 症 过伸、过屈，挤压

(三)手术方法：关节镜修补，切除

六、膝关节的韧带损伤：

骨骼、半月板，韧带及关节炎、静力稳定;

肌肉：动力稳定。

(一)膝关节失稳定后的表现：直向不稳定，侧向前后;旋转不稳定： ALRI AMRI

(二)损伤机制：内侧副韧带：伸膝位，膝外侧暴力，膝呈外翻

外侧副韧带：伸膝位，膝内侧暴力，膝呈内翻

前交叉韧带：作用于胫骨上端后侧 抽屉实验

后交叉韧带：作用于胫骨上端前方，向后作用时

(三)膝关节的运动轴：额面轴：伸→曲、轴从前—后

旋转轴：旋转时轴的位置不一

(四)治疗：新鲜损伤(< 2w ﹚ =石膏固定 4 - 6 周(部分断裂)

陈旧损伤：手术

(五)关节镜：

a 检查与治疗

b 主要用于膝、椎间关节，其次肩、踝等

c 可用于关节血肿，半月板损伤，游离体，关节内骨折，滑膜皱襞切除，骨软骨瘤，剥削性骨软骨炎，交叉韧带损伤等。

七、运动系统的慢性损伤：

无明显外伤史，有特殊的压痛，炎症并不明显，有相关的活动病史，有职业特点。

狭窄性腱鞘炎：弹响指，弹响拇(发生在屈指(拇)肌腱的腱鞘

主要表现：疼痛，弹响、闭锁、压痛(痛性结节)

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 Finkelstein 征

(二)肱骨外上髁炎(网球肘)：伸腕肌总腱起点、压痛、 Mills 试验。

(三)肩关节周围炎(肩周炎、冻结肩、凝肩、五十肩)。

a 肩关节周围肌肉，肌腱、滑囊等软组织的慢性炎症

b 表现为肩痛，活动受限，肩关节周围肌肉萎缩

c 压痛点：肱骨大结节，肱骨结节间沟，肩峰下方，喙突，肩胛骨内上角

治疗：避免活动导致的慢性损伤，理疗，封闭( h 治疗)

八、腰腿痛：

分类(共五种)：单纯腰痛：腰痛+放射性坐骨 N 痛 单纯性放射性骨 N 痛; 腰痛+反射性坐骨 N 痛 单纯性反射性骨 N 痛

急性腰扭伤：腰部活动时，用力不当，姿势不妥，突然扭转，伸腰。

1、特点： a 伤后立即出现持续的剧痛， b 活动或用力时加重 c 姿态：步态谨慎，手扶腰部，活动困难，腰部发僵。

部位：棘上韧带，棘间韧带，髂腰韧带，骶髂韧带，骶棘肌

臀大肌附着点，犁状肌为其压痛点。

(三)腰椎间盘突出症：

上、下软骨板、纤维板、髓柱(正常 70 - 80 %水份)

1、基本因素： 30y 后，水份减少，弹性减弱，椎间隙狭窄，周围韧带松弛，即椎间盘的退行性变。

2、症状：

(1)腰痛：占91%，窦椎 N 感应痛

(2)坐骨 N 痛：97%，放射至臀部，大腿后侧，小腿外侧，足部

(3)马尾 N 障碍：0.8 - 24.4%，二便障碍，鞍区感觉障碍，性功能障碍。

坐骨 N 痛的三种致痛因素：(1)神经根炎症(2)炎症的神经根静回流受限(3)受压后缺血。

3、体症： laseque 症(+)加强实验(+)证明，确有神经根的受压，加强实验(+)区别放射性痛和反射性痛，感觉障碍。

可分为膨胀、突出、脱出三型(有坐骨 N 症状的)

常见于 L4 - 5 ， L5 - S1 ，压迫的神经分别为 L5 ， S1 .

4、治疗：先保守治疗，非手术：髓核化学溶解法(争议)

3 个月后效果不好，手术治疗，取髓核

九、椎管狭窄

(一)病理及病因：先天和后天因素

椎骨狭窄，容积减少，压力增高，压迫血管，神经根缺血

(二)临术表现：

(1)主要症状为腰腿痛，多发于 40 - 60 岁

(2)神经源性间歇性跛行

(3)马尾症状：鞍区麻木、括约肌压力，性功能障碍，

(4)与体位有关，后伸体位明显

(5)症状与体征分离现象，症>体

(6)中央管狭窄，前后径 M - S < 11.5mm (肯定意义)，头侧：尾侧应恒< 1 ，若> 1 为异常，周围管狭窄，神经根管(神经通道)狭窄

治疗：非手术、轻，不典型、手术：保守无效，神经通道再通

十、颈椎病：

神经根型、脊髓型、交感 N 型、椎 a 型共四型

(一)病因：由于颈部长期劳损，导致椎间盘退行性变，椎体骨质增生，关节突及附件的改变，即变性，增生，钙化、骨化及椎间孔狭窄。

病理：椎间盘：髓核，水份少，突体征

椎体：骨质增生，骨刺形成

关节突及附件：

1、关节突：压迫颈 N 根，脊髓，椎 A 及交感 N

2、附件：黄韧带，背侧压迫骨髓，后纵韧带，腹侧压迫

混合性突出物：压迫椎管内组织

压迫后：神经根-神经根炎 重者，瓦勒氏变性

脊髓-功能障碍 重者脊髓血运障碍产生变性改变

椎 A -基底 A 供血不全

变感 N -兴奋或抑制症状，产生 Horner 综合症，心脏症状

瓦勒氏变性( Waller )：变性的 NF 结构消失，形成不定形态的颗粒，后被吞噬 cell 吞噬，吞噬后结构消失。

(三)表现：

1、症状：

(1)颈、肩、臂疼痛(隐痛、酸痛)

(2)颈部僵硬，无力

(3)上肢发现

2、体征：颈 N 根牵拉实验(+)，椎间孔挤压试验(+)

NS 检查：肌容积(骨间肌萎缩)感觉运动等功能下降

3、 X 线、 CT 、 MRI 检查

(四)脊髓型表现

(1)以脊髓囊症状为主，出现上运动 N 元损害：

先出现下肢症状，后向里压迫上肢症状，故出现从下向上的压迫脊髓症状。早期出现单或双侧下肢发紧，发麻、步态不稳等。

(2)体征：痉挛性瘫痪，病理反射(+)，感觉平面不规则，腱反射亢进，括约肌影响少，肌张力增高。

脊髓单侧受压-脊髓半切征( Drown-Sepuards Syndrome )即损伤平面以下，同侧肢体运动障碍及同侧深感觉消失。

脊髓全部受压-不全瘫痪。

(3)影象学; CT 、 MRI 受压明显，硬膜、脊髓受压

(五)交感神经型：交感神经兴奋和抑制症状

(六)椎动脉型： 横突孔增生狭窄

椎 A

供血不足

上关节突增生、肥大

颈椎退变，关节过度移动，牵拉椎 A

颈交感 N 兴奋，反射性引起椎 A 的痉挛

表现为：

1、颈性眩晕

2、头痛

3、视觉障碍

4、猝倒

5、感觉运动障碍

6、可出现精神症状

7、椎底

a 供血不足，常有突发性反复性发作

检查：多普勒彩超，椎造，椎 A 血流速度

(七)颈椎病治疗：

非手术：推拿按摩、牵引、颈托、围领、理疗

脊髓型切忌推拿按摩、牵引、手术效果最好。

手术：前路，单独一个颈椎

后路：全部打开